様式第４号（第５条関係）

町長	総務課長	主管課長	審議員	係長	係	
						
鍋ヶ滝公園直販所使用料減免申請書

年　　月　　日　　

小　国　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　下記のとおり、鍋ヶ滝公園直販所使用料について減免申請いたします。

記
使用目的	

使用施設	
鍋ヶ滝公園直販所
	
使用団体名
及び代表者名	団体名

	使用人員	人	
	代表者名

使用日時	
年　　月　　日（　）　　時　　分から
年　　月　　日（　）　　時　　分まで
	
減免申請の理由	

使用料	納入すべき金額	減免申請金額	差　引	
	
円	
円	
円