様式第５号（第６条関係）

町長	総務課長	主管課長	審議員	係長	係	

鍋ヶ滝公園撮影等実施計画申請書

年　　月　　日　　

小　国　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　

　下記のとおり、鍋ヶ滝公園において撮影等を行いたいので、許可くださるよう申請します。

記
撮影内容	番組名

内容

団体名
及び責任者名	団体名

	人員	人	
	責任者名

連絡先（携帯電話等）

　　　　－　　　　　　－　			
使用日時	
年　　月　　日（　）　　時　　分から
年　　月　　日（　）　　時　　分まで
	
備考	※　特殊な機材等を使用する場合は、備考欄に必ず記入してください。