介護関係様式(事業所の方向け)
更新日：2022年2月28日
介護保険様式集(事業所の方向け)
小国町介護保険に係る様式のうち、事業所の方から町に提出するものを掲載しております。
ダウンロードしてご利用下さい。
要介護・要支援認定申請
・要介護認定・要支援認定申請書(PDF 約113KB)
・要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF 約112KB)
居宅サービス計画作成依頼
・居宅サービス計画作成依頼(PDF 約360KB)
・介護予防サービス計画作成依頼(PDF 約373KB)
・小規模多機能 居宅サービス計画作成依頼(PDF 約98KB)
要介護認定等の資料提供に係る申出
・要介護認定等の資料提供に係る申出書(表面・裏面:word形式)(WORD 約22KB)
・要介護認定等の資料提供に係る申出書(表面・裏面:pdf形式)(PDF 約117KB)
・(記入例)要介護認定等の資料提供に係る申出書(PDF 約193KB)
※遵守事項の記載があるので、両面印刷してください。
住所地特例
・住所地特例 施設入所・退所 連絡票(WORD 約25KB)
過誤調整依頼書
・過誤調整依頼書(通常過誤)(EXCEL 約20KB)
・過誤調整依頼書(同月過誤)(EXCEL 約22KB)
追加情報
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お問い合わせ
小国町役場 福祉課 介護保険係
電話番号:0967-46-2116
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- 2022年2月25日 介護保険関係様式(被保険者用)
