指定申請書について

小国町で地域密着型サービス事業所の開設を予定している事業者は、開設予定日の1月前までに小国町長に指定の申請を行う必要があります。
「指定申請に係る提出書類一覧表」で必要書類を確認し、1部町民課 福祉係へ提出してください
(注)新規事業所については、小国町より地域密着型事業所の公募がなされた事業で、指定申請が行うことが可能となりますので、ご留意ください。

 指定申請書(様式第1号) (Excel 30KB)
 指定申請に係る提出書類一覧表 (Excel 18KB)

更新申請書について

   平成18年4月の介護保険法改正により、事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととされました。
更新の対象となる事業所については、「更新申請に係る提出資料一覧表」で必要書類を確認し、1部町民課 福祉係へ提出してください。

 指定更新申請書(様式第5号) (Excel 22KB) 
 更新申請に係る提出書類一覧表 (Excel 15KB)

変更届出等について

   地域密着型サービス事業所において、変更及び再開があった場合は、10日以内に届け出る必要があります。また、休止・廃止届出書は、1か月前までに提出する必要があります。

  変更届出書 (Excel 21KB)
  変更申請に係る提出書類一覧表 (Excel 22KB) 

各種提出書類の(参考)様式について

付表1 夜間対応型訪問介護事業所 (Excel 39KB)
付表2-1   認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Excel 42KB)
付表2-2   認知症対応型通所介護(共用型) (Excel 43KB)
付表3   小規模多機能型居宅介護事業所 (Excel 57KB)
付表4   認知症対応型共同生活介護事業所 (Excel 49KB)
付表5   地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excel 45KB)
付表6   地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 (Excel 57KB)
付表7   定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excel 38KB)
付表8   複合型サービス事業所 (Excel 61KB)
付表9   地域密着型通所介護 (Excel 34KB)

参考様式1-1 勤務表   夜間対応型訪問介護 (Excel 152KB)
参考様式1-2 勤務表   認知症対応型通所介護 (Excel 264KB)
参考様式1-3 勤務表   小規模多機能型居宅介護 (Excel 191KB)
参考様式1-4 勤務表   認知症対応型共同生活介護 (Excel 191KB)
参考様式1-5 勤務表   地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel 168KB)
参考様式1-6 勤務表   地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel 272KB)
参考様式1-7 勤務表   定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 161KB)
参考様式1-8 勤務表   看護小規模多機能型居宅介護 (Excel 192KB)
参考様式1-9 勤務表   地域密着型通所介護 (Excel 266KB)

参考様式2   管理者経歴書 (Excel 17KB)
参考様式3   平面図 (Excel 11KB)
参考様式4   設備等一覧表 (Excel 12KB)
参考様式5   利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 11KB)
参考様式6   誓約書 (Excel 22KB)
参考様式7   介護支援専門員一覧 (Excel 10KB)
参考様式8   雇用証明書 (Excel 17KB)
参考様式9   会議の構成員 (Excel 9KB)

【指定更新時】業務管理体制の整備に係る自己点検表の提出について

   介護サービス事業者の業務管理体制の整備・運用状況を確認するため、定期的に検査(一般検査)を指定更新時に実施します。別添「業務管理体制の整備に係る自己点検表」を作成のうえ、指定更新手続きの書類と一緒に提出してください。なお、自己点検表は法令遵守責任者が作成してください。

 業務管理体制の整備に係る自己点検表 (Word 43KB)