指定申請書について

小国町で地域密着型サービス事業所の開設を予定している事業者は、開設予定日の1月前までに小国町長に指定の申請を行う必要があります。
「指定申請に係る提出書類一覧表」で必要書類を確認し、1部町民課 福祉係へ提出してください
※新規事業所については、小国町より地域密着型事業所の公募がなされた事業で、指定申請が行うことが可能となりますので、ご留意ください。

 指定申請書(様式第1号)(EXCEL 約30KB)
 指定申請に係る提出書類一覧表(EXCEL 約18KB)

更新申請書について

　平成18年4月の介護保険法改正により、事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととされました。
更新の対象となる事業所については、「更新申請に係る提出資料一覧表」で必要書類を確認し、1部町民課 福祉係へ提出してください。

 指定更新申請書(様式第5号)(EXCEL 約22KB) 
 更新申請に係る提出書類一覧表(EXCEL 約15KB)

変更届出等について

　地域密着型サービス事業所において、変更及び再開があった場合は、10日以内に届け出る必要があります。また、休止・廃止届出書は、1か月前までに提出する必要があります。

  変更届出書(EXCEL 約21KB)
  変更申請に係る提出書類一覧表(EXCEL 約22KB) 

各種提出書類の(参考)様式について

付表1 夜間対応型訪問介護事業所(EXCEL 約39KB)
付表2-1　認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(EXCEL 約42KB)
付表2-2　認知症対応型通所介護(共用型)(EXCEL 約43KB)
付表3　小規模多機能型居宅介護事業所(EXCEL 約57KB)
付表4　認知症対応型共同生活介護事業所(EXCEL 約49KB)
付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(EXCEL 約45KB)
付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所(EXCEL 約57KB)
付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(EXCEL 約38KB)
付表8　複合型サービス事業所(EXCEL 約61KB)
付表9　地域密着型通所介護(EXCEL 約34KB)

参考様式1-1 勤務表　夜間対応型訪問介護(EXCEL 約152KB)
参考様式1-2 勤務表　認知症対応型通所介護(EXCEL 約264KB)
参考様式1-3 勤務表　小規模多機能型居宅介護(EXCEL 約191KB)
参考様式1-4 勤務表　認知症対応型共同生活介護(EXCEL 約191KB)
参考様式1-5 勤務表　地域密着型特定施設入居者生活介護(EXCEL 約168KB)
参考様式1-6 勤務表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(EXCEL 約272KB)
参考様式1-7 勤務表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護(EXCEL 約161KB)
参考様式1-8 勤務表　看護小規模多機能型居宅介護(EXCEL 約192KB)
参考様式1-9 勤務表　地域密着型通所介護(EXCEL 約266KB)

参考様式2　管理者経歴書(EXCEL 約17KB)
参考様式3　平面図(EXCEL 約11KB)
参考様式4　設備等一覧表(EXCEL 約12KB)
参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)
参考様式6　誓約書(EXCEL 約22KB)
参考様式7　介護支援専門員一覧(EXCEL 約10KB)
参考様式8　雇用証明書(EXCEL 約17KB)
参考様式9　会議の構成員(EXCEL 約9KB)

【指定更新時】業務管理体制の整備に係る自己点検表の提出について

　介護サービス事業者の業務管理体制の整備・運用状況を確認するため、定期的に検査(一般検査)を指定更新時に実施します。別添「業務管理体制の整備に係る自己点検表」を作成のうえ、指定更新手続きの書類と一緒に提出してください。なお、自己点検表は法令遵守責任者が作成してください。

 業務管理体制の整備に係る自己点検表(WORD 約43KB)