1　提出が必要な場合及び提出書類

　体制届は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合(区分変更や要件変更含む)は届出が必要となります。また、加算の算定要件が変更されたことにより加算に該当しなくなった場合は「加算なし」で届出が必要となります。

2　提出期限

　(1)算定される単位数が増える場合
　　事前に届出が必要です。届出が遅れると算定開始が遅くなります。(下表参照)

  (2)その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等) 判明した時点で速やかに提出してください。

3　提出先・部数

提出先:小国町役場　町民課

〒869-2592　熊本県阿蘇郡小国町大字宮原1567-1

部　数:1部(事業所でも控えを1部保管してください。)

4　留意事項　

(1)複数サービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービスごとに届出を行ってください。ただし、地域密着型サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。(介護予防・日常生活支援総合事業は別に届出が必要です。)

(2)届出の内容に変更がある場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

　<記載例> 科学的介護推進体制加算を「なし」から「あり」に変更する場合
　異動項目:科学的介護推進体制加算
　特記事項:(変更前)科学的介護推進体制加算 なし　→(変更後) 科学的介護推進体制加算 あり

(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制などに○印を付けてください。

※サービスの種類によって異なりますので、下記のそれぞれのサービス欄をご覧ください。

5　サービス別

・居宅介護支援

・地域密着型通所介護

・(介護予防)小規模多機能型居宅介護

・(介護予防)認知症対応型共同生活介護

・地域密着型特定施設入居者生活介護

居宅介護支援

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約25KB)

2.(別紙1)介護給付算定に係る体制等状況一覧【居宅介護支援】(EXCEL 約23KB)

【加算の算定状況などに応じて提出が必要な書類一覧表】

3.居宅介護支援添付書類一覧表(EXCEL 約13KB)

【各種様式】
・情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5)(EXCEL 約15KB)
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(EXCEL 約91KB)
・特定事業所加算1〜3ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3)(EXCEL 約16KB)
・特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-4)(EXCEL 約21KB)

※特定事業所加算を算定される事業所は、毎月記録を作成し、5年間保存する必要があります。次の参考様式を活用してください。
・居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の順守状況に関する記録(EXCEL 約23KB)

地域密着型通所介護

※「個別機能訓練加算」「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和3年3月16日通知)(PDF 約748KB)をご確認のうえ算定してください。

なお、介護保険最新情報(Vol.969)「令和3年度介護報酬改定関連通知の正誤等について」(PDF 約387KB)に一部改正されておりますので、併せてご確認ください。

1.(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する進達書(EXCEL 約23KB)

2.(別紙1-3)体制等状況一覧表【地域密着型通所介護】(EXCEL 約26KB)

3.(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護】(EXCEL 約29KB)

4.地域密着型通所介護添付書類一覧(EXCEL 約14KB)

【各種様式】
・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(EXCEL 約36KB)
・(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(EXCEL 約18KB)

・(別紙29-1)認知症加算に係る届出書(EXCEL 約17KB)
・認知症加算算定要件確認表(EXCEL 約28KB)
・認知症加算常勤職員要件確認表(EXCEL 約30KB)
・(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約20KB)
・サービス提供体制強化加算算定要件確認表(参考様式5)(EXCEL 約32KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する進達書(EXCEL 約23KB)

2.(別紙1-3)体制等状況一覧表【(介護予防)小規模多機能居宅介護】(EXCEL 約41KB)

3.(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約29KB)

4.(介護予防)小規模多機能居宅介護添付書類一覧(EXCEL 約13KB)

【各種様式】

・(別紙9-6)看取り連携体制加算に係る届出書(EXCEL 約15KB)
・(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約20KB)
・サービス提供体制強化加算算定要件確認表(参考様式)(EXCEL 約42KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する進達書(EXCEL 約23KB)

2..(別紙1-3)体制等状況一覧表【(介護予防)認知症対応型共同生活介護】(EXCEL 約32KB)(EXCEL 約43KB)

3.(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約29KB)

4.(介護予防)認知症対応型共同生活介護添付書類一覧(EXCEL 約14KB)

【各種様式】
・(別紙9-7)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)(EXCEL 約15KB)
・(別紙26)認知症専門ケア加算に係る届出書(EXCEL 約20KB)
・(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約21KB)
・サービス提供体制強化加算算定要件確認表(参考様式)(EXCEL 約17KB)
・サービス提供体制強化加算職員の配置状況(参考様式)(EXCEL 約15KB)

・(別紙35)医療連携体制加算に係る届出書(EXCEL 約18KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する進達書(EXCEL 約23KB)

2.(別紙1-3)体制等状況一覧表【地域密着型特定施設生活介護】(EXCEL 約33KB)

3.(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約29KB)

4.地域密着型特定入居者生活介護添付書類一覧(EXCEL 約13KB)

【各種様式】
・(別紙20)入居継続支援加算に関する届出(EXCEL 約17KB)
・(別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(EXCEL 約21KB)
・(別紙9)夜間看護体制に係る届出書(EXCEL 約15KB)
・(別紙9-5)看取り介護体制に係る届出書(EXCEL 約16KB)
・(別紙26)認知症専門ケア加算に係る届出書(EXCEL 約20KB)

・(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約21KB)
・サービス提供体制強化加算算定要件確認表(参考様式)(EXCEL 約19KB)
・サービス提供体制強化加算職員の配置状況(参考様式)(EXCEL 約15KB)

介護職員処遇改善加算・介護職員等処遇改善加算について